去年，某患者因饮酒后身体出现恶心等不适，在同行朋友（该医院职工）等人陪同下前往被告某区人民医院就诊。就诊前，周某某未挂号、未办理诊疗卡，未交纳相关费用。同行朋友（该医院职工）向接诊医生告知其是某区人民医院药房的职工，要求医生给周某某开处方醒酒，随后，医生开具处方一张，同行朋友持处方从药房取药，同时告知药房工作人员等会再补交费用。

但是患者在输液治疗过程中，突发心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，予以呼吸机辅助呼吸。之后，医生补写了病历。

法院认为，虽然司法鉴定机关在召开医患双方听证会后，无法对双方争议的病历内容做出判断，但是根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定：“患者有损害，因下列情形之一的,推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

患者死亡原因考虑为饮酒后诱发冠心病急性发作，经心肺复苏术后，继发缺血缺氧性脑病、肺出血、肺部感染，因多器官衰竭死亡。

依据现有病历资料以及双方的陈述，病历的书写是在患者就诊完成后补上的，因此整个诊疗过程存在瑕疵。在综合患者的治疗情况、损害程度、死亡原因等因素,法院判定，医院在患者的诊疗过程中有过错，并认定医院承担30%的责任，承担患者因死亡产生的各项损失271495.6元。

许多机构都因病历问题导致处罚

去年，唐山某医院因未按规定填写保管病历资料、未按规定实施医疗质量安全管理制度中手术安全核查制度，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项、第一项等规定，被处以罚款人民币 5 万元整的行政处罚。

济南某医院未按规定实施医疗质量安全管理制度、未按规定填写病历资料，被警告、罚款15000元。

南昌某口腔医院医生未按照《病历书写基本规范》的要求在患者病历上签名。给予警告、罚款1.5万元的行政处罚。

临沭县卫生健康局根据《医疗纠纷预防和处理条例》对临沭县某医院做出警告、罚款10000元的处罚措施，相关违法事实为医疗机构及医务人员未按照规定填写、未按照规定补记抢救病历。

......

1、医疗行为记录错误

遗漏书写；一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

2、病历制作人员不具有法律资质、伪造签名

首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，不能代签、伪造签名。

3、病历涂改（电子病历擅自更改）

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

正确的病历修改，只有在病历书写出现错别字时才能修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。上级医师应该在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。

补写病历务必在时效内完成，上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。

4、病历保管整理错误，出现丢失、损坏、缺内容、多内容等问题。

5、大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题